COMA, ALGORITMO DIAGNÓSTICO
Entradas sobre coma basadas en gran parte en parte en la lección magistral sobre coma del profesor Barrio, de la Facultad de Medicina de Santiago de Compostela.
-Diagnóstico diferencial coma/seudocoma/hipersomnia: EEG, historia previa. Es frecuente en diabetes insípida, obesidad extrema, síndrome hipotalámico.
-Diagnóstico diferencial coma/trastornos cognitivos: afasia, agnosia, demencia senil.
-Diagnóstico diferencial coma/alteraciones de la voluntad: psicosis endógena con catatonia, histeria (EEG normal y resistencia a que se le abran los ojos).
-Diagnóstico diferencial coma/otros: enfermedad de Marchiafava con desmielinización del cuerpo calloso (RM), inconsciencias transitorias o síncopes (bradicardia extrema, lipotimias por hipotensión arterial, hipoglucemia transitoria, AIT).
-Nivel de coma: Cortical o precoma, diencefálico o tipo (no perceptividad, no reactividad inespecífica de orientación, sí reactividad inespecífica al dolor), profundo o sobrepasado (se reduce la reactividad vegetativa y al dolor).
-Diagnóstico etiológico: antecedentes (enfermedad neurológica previa, como tumor cerebral, ictus, epilepsia, traumatismo craneoencefálico; enfermedad metabólica, como diabetes, hepatopatía, insuficiencia renal; tóxicos, como barbitúricos, etc.), coma agudo (fármacos, catástrofe como TCE, hemorragia o hipoxia), subagudo (enfermedad neurológica previa, incluyendo edema cerebral como complicación de otra).
-Clasificacion de Adams para el diagnóstico etiológico:
1. Coma con signos neurológicos focales o de lateralización (paresias, convulsiones, decorticación): ictus, tumores, epilepsias, hemorragia epi o subdural, traumatismo, encefalitis, tromboflebitis, etc.
2. Coma con signos meníngeos y/o alteraciones del LCR: postmeningitis aguda o meningoencefalitis, hemorragia subaracnoidea primaria (no la secundaria a hemorragia cerebral, porque produce signos neurológicos).
3. Coma sin signos focales o de lateralización ni meníngeos (o sea, coma metabólico-tóxico) con hiperventilación y acidosis metabólica (Kussmaull): cetoacidosis, diabetes, coma urémico, coma acidoláctico, alcohol, etilenglicol, otros.
4. Coma sin signos focales ni meníngeos con hiperventilación y alcalosis respiratoria (hiperventilación neurológica por estímulo central): coma hepático, neumonía (hiperventilación por hipoxemia), intoxicación por salicilato, encefalitis (a veces hiperpnea central).
5. Coma sin signos focales ni meníngeos con hipoventilación (que no sea Cheyne-Stokes) y acidosis respiratoria (por hipoventilación) +/- cianosis: coma respiratorio por insuficiencia respiratoria aguda o crónica (broncopatía crónica, barbitúricos, opiáceos, etc.).
6. Coma sin signos focales ni meníngeos con hipoventilación y alcalosis metabólica: hipopotasemia (diuréticos, corticoides). En este caso la bradipnea la produce la alcalosis, no el coma. Como la acidosis respiratoria y la alcalosis metabólica sólo se producen circunstancialmente, si aparecen, orientan al diangóstico).
7. Coma sin signos focales ni meníngeos con normoventilación.
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